Как нам справиться с вирусом А/Н1N1?
Для этого выработаны соответствующие рекомендации. Минздравсоцразвития России выпустило временные методические рекомендации quot;Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А/Н1N1quot;. Информационное письмо №240/10/1-5039 от 25.08.2009 направила руководителям управлений здравоохранения субъектов РФ заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ Вероника Скворцова. Рекомендации подготовлены министерством совместно с ведущими научно-исследовательскими институтами Российской академии медицинских наук (НИИ гриппа, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи) и Федерального медико-биологического агентства (НИИ детских инфекций и НИИ пульмонологии).Первая глава называется quot;Организация лечения больных тяжелыми формами гриппа (диагностические лечебные алгоритмы)quot;. Учитывая острую актуальность проблемы, эту главу мы предлагаем заинтересованным читателям quot;СГquot;.
В рекомендациях говорится, что группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются больные с хроническими патологиями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до 5 лет и беременные женщины.
Критерии тяжести заболевания - выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.
Клинические проявления тяжёлых форм
В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а также фотофобию, интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок. Центральная нервная система может вовлекаться в патологический процесс и характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического менингита, энцефалита и синдрома Guillain - Вагге. Картина неврологических симптомов при осложнённом течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего в ногах и поясничной области. У таких больных необходимо исследовать сыворотку крови на креатининфосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохимическим маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединении почечной недостаточности.
Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии. В настоящее время в зависимости от характера возбудителя выделяют первичную (гриппозную), вторичную (как правило, бактериальную) и смешанную (вирусно-бактериальную) пневмонии. Под первичной пневмонией понимается прямое вовлечение лёгких в патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Подобного рода пневмония всегда протекает тяжело, о чём могут свидетельствовать признаки острой дыхательной недостаточности: число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%. Кашель, как правило, носит непродуктивный характер, его появление усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз. Аускультация легких выявляет характерные хрипы, которые по своей характеристике напоминают крепитирующие, на высоте вдоха выслушиваются влажные хрипы преимущественно в базальных отделах лёгких. Первичная пневмония развивается на второй-третий день от острого начала гриппа. Признаки острой дыхательной недостаточности должны насторожить на развитие пневмонии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с респираторным дистресс-синдромом, некардиогенным отёком легких.
Вторичная пневмония носит бактериальный характер и встречается у значительной части больных, которые перенесли грипп.
Принято считать, что более 25% больных проводится лечение в связи с развитием вторичной бактериальной пневмонии. Вирус гриппа поражает эпителиальные клетки трахеи и бронхов, что способствует адгезии микроорганизмов и последующей их инвазии в дыхательные пути. Пневмония развивается в конце первой и начале второй недели от того срока, как человек заболел гриппом. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются Streptococcuspneumoniae (48%), Staphylococcus aureus (19%), часто встречаются штаммы, которые резистентны к метициллину, третье место среди патогенов, приводящих к развитию пневмонии, занимает Haemophilus influenzaе.
Характерной особенностью в развитии вторичной бактериальной пневмонии у больных, переносящих грипп, является усиление кашля: нарастает его продолжительность, он становится мучительным для больного, вновь нарастают общие интоксикационные проявления (повышается температура тела, возрастает потоотделение, снижается аппетит). Больной может жаловаться на боль в грудной клетке, связанную с актом дыхания. Мокрота приобретает гнойный характер, при рентгенологическом исследовании выявляются пневмонические очаги. Пневмония у больных, перенёсших грипп, протекает тяжело, она приобретает затяжной характер, период выздоровления затягивается до 2-3 месяцев. Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется развитием абсцессов лёгкого.
Третий тип относят к вируснобактерицидным пневмониям. В мокроте таких больных обнаруживают как вирусы, так и бактерии. В клинической картине таких больных отмечается прогредиентное течение гриппа. Температура тела не нормализуется, сохраняются и другие признаки вирусной интоксикации, и в то же время присоединяется влажный кашель, больной начинает отделять мокроту гнойного характера, иногда она носит кровянистый характер. При аускультации лёгких выслушиваются как сухие рассеянные хрипы, так и влажные. Необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, которая в подобной ситуации выявляет консолидирующие пневмонические очаги.
Среди других осложнений следует указать на возможность развития инфекционно-аллергического миокардита, перикардита. Эпидемии и пандемии гриппа сопровождались в последующем постэпидемическом периоде ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими заболеваниями.
В системном обзоре по клиническим проявлениям гриппа, который включил 16 исследований, указано, что более чем в 95% встречается холодный озноб с повышением температуры и выраженное недомогание. Тяжёлое течение гриппа характеризуется выраженной головной болью, сопровождается тошнотой и рвотой, болями в мышцах преимущественно нижних конечностей. Жизнеугрожающие признаки при тяжёлой форме гриппа связаны с поражением лёгких. Неэффективный и непродуктивный кашель, цианоз слизистых и кожных покровов, одышка, превышающая 30 экскурсий в минуту, снижение сатурации кислорода (кислородный пульс) ниже 90% свидетельствуют о присоединении к течению осложнённой формы гриппа острой дыхательной недостаточности.
Лечение тяжёлых форм
Стратегия ведения больных гриппом направлена на минимизацию числа больных с тяжёлыми осложнёнными формами гриппа. Поэтому так важны раннее выявление болезни, раннее назначение лекарственных средств с противовирусной активностью и ранняя оценка эффективности проводимой терапии.
Необходима особая организация всего лечебного процесса, которая исходит из того, что больной является источником дальнейшего распространения вирусной инфекции и нуждается в госпитализации. Больные, у которых проявляются признаки угрозы жизни, должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции лёгких, искусственной вентиляции лёгких, умению проводить лёгочно-сердечную реанимацию, при необходимости - к санационной бронхоскопии.
Лечение больных с тяжёлой формой гриппа включает, наряду с назначением противовирусных препаратов при развитии первичной бактериальной или вирусно-бактериальной пневмонии, адекватную респираторную поддержку. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским кислородом, неинвазивная вентиляция лёгких и искусственная вентиляция лёгких.
Кислород ингалируют через маску или же носовую канюлю и подают его со скоростью 2-4 л в минуту. Перед назначением ингаляции кислорода определяют сатурацию кислорода и в последующем через 10-15 минут повторно производят измерение. Положительный ответ проявляется в приросте на 2% и более сатурации кислорода. Если этого не произошло, то необходимо подготовить аппаратуру к проведению неинвазивной вентиляции лёгких.
Она особенно показана тем больным, у которых выраженное тахипноэ, в акте дыхания активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса.
Желательно сочетать неинвазивную вентиляцию лёгких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор, ацетилцистеин, глюкокор-тикостериоды (будезонид - 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора), симпатомиметики (сальбутамол - 2,5-5 мг в 5 мл физиологического раствора). Назначение этих лекарственных средств направлено на улучшение мукоцилиарного клиренса, борьбу с неэффективным и непродуктивным кашлем.
Показаниями к механической вентиляции лёгких являются нарастающая в своей интенсивности гипоксемия, истощение больного (синдром утомления дыхательных мышц). Прямым показанием к механической вентиляции является PaО2/FiO3 < 200 мм рт. ст., несмотря на попытки с помощью PEEP вывести больного из тяжёлой гипоксемии. Дополнительными показаниями к механической вентиляции являются двусторонние лёгочные инфильтраты, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки.
Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложнёнными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза quot;пневмонияquot;, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырёх часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжёлых больных способом введения антибиотиков является внутривенный. Учитывая, что наиболее частыми возбудителями пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, стартовая эмпирическая терапия пневмонии включает назначение цефалоспоринов третьего или четвёртого поколения, карбапенемы, фторхинолоны четвёртого поколения. Однако, если высока вероятность стафилококковой колонизации, то антибиотиками выбора являются ванкормицин или линоцолид.
