Медицинское страхование. О чём следует знать смолянам?
Медицина и мы

Медицинское страхование. О чём следует знать смолянам?

25 апреля 2017 года в 13:57
402

Право на бесплатную медицинскую помощь гражданам России гарантировано Конституцией РФ. Обязательное медицинское страхование реализует это право, обеспечивая всем гражданам России равные возможности в получении  доступной и качественной медицинской помощи по программе ОМС.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это система, позволяющая обеспечить застрахованных по ОМС граждан  при наступлении страхового случая бесплатной медицинской помощью за счёт средств обязательного медицинского страхования. Страховой случай в системе ОМС – это заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, при наличии которых застрахованному лицу предоставляется бесплатная медицинская помощь  по обязательному медицинскому страхованию. К страховому случаю относятся также профилактические мероприятия.

Полис ОМС подтверждает права гражданина в сфере обязательного медицинского страхования.  В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010
№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации» с 1 мая 2011 года на территории России был введён полис единого образца бессрочного действия, который сегодня имеется на руках у большинства смолян. Однако полисы старого образца, выданные ранее, также действительны. Таким образом, все медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования РФ, оказывают медицинскую помощь гражданам как по полисам единого, так и старого образца.

В Смоленской области  в  реализации Федерального закона РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»  и  соблюдении предусмотренных законодательством прав граждан в системе ОМС участвуют департамент Смоленской области по здравоохранению, Территориальный фонд ОМС Смоленской области, страховые   медицинские организации и медицинские организации. Сегодня в системе обязательного медицинского страхования региона работают  82 медицинские организации и четыре страховые медицинские организации: филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Смоленск-Медицина», филиал АО «МАКС-М» в городе Смоленске, Смоленский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», филиал «Смоленский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М». Указанные страховые медицинские организации имеют в Смоленской области 60  представительств. Ознакомиться с  перечнем медицинских организаций, участвующих в реализации  Территориальной программы ОМС, с адресами и телефонами представительств страховых медицинских организаций  системы ОМС Смоленской области  можно  на  официальном сайте ТФОМС – www.smolfoms.ru.

Все перечисленные выше страховые медицинские организации имеют государственную лицензию и обеспечивают выдачу застрахованным лицам полисов обязательного медицинского страхования, предоставляют застрахованным лицам информацию об их правах и обязанностях в системе ОМС. Медицинские организации, работающие в системе ОМС области, имеют соответствующие лицензии на оказание медицинской помощи.

Территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации обязаны обеспечивать застрахованных граждан  достоверной информацией о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи по ОМС, в том числе размещая указанную информацию на своих официальных сайтах в сети «Интернет».

О правах и обязанностях застрахованных по ОМС лиц

Застрахованные  по ОМС лица при наступлении страхового случая имеют право на бесплатное получение  медицинской помощи  на всей территории страны в объёме, установленном программой  обязательного медицинского страхования.

У каждого застрахованного по ОМС гражданина есть право самостоятельно выбирать медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь,  из  числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также  право на выбор врача в этой медицинской организации.

Кроме того,  законом предусмотрена возможность выбора страховой медицинской организации и право на её замену. Но сделать это можно лишь один раз в течение календарного года и не позднее 1 ноября. Выбор страховой медицинской организации  может осуществляться чаще 1 раза в год при изменении застрахованным лицом   места  жительства или  при прекращении  деятельности   страховой медицинской организации, в которой гражданин застрахован по ОМС.

Каждый застрахованный имеет право на  защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования, и одной из основных обязанностей страховой медицинской организации является  защита  прав застрахованных по ОМС граждан с учётом их страховой принадлежности.

Следует помнить, что у  застрахованных  по ОМС лиц есть не только права, но и обязанности, в частности:

1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства. Сделать это необходимо в течение месяца со дня, когда эти изменения произошли;

3) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение месяца в случае переезда и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее по ОМС  был застрахован гражданин.

Страховой представитель – на защите интересов пациентов

В 2017 году в деятельность страховых организаций было внедрено новшество. С целью повышения эффективности работы по защите прав граждан в сфере ОМС на территории Смоленской области организована деятельность страховых представителей.

Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации, который непосредственно контактирует с застрахованными  по ОМС гражданами, осуществляет непосредственную защиту их прав и законных интересов, предоставляя им полную информацию по обязательному медицинскому страхованию.

Для работы на территории региона к настоящему  времени обучены 58 страховых представителей, обучение специалистов продолжится в 2017 году. 

К функциям страховых представителей относится консультирование по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования. Страховые представители уполномочены  обеспечивать исчерпывающей информацией смолян по организации профилактических осмотров и диспансеризации. Они содействует привлечению застрахованных лиц, включённых медицинскими организациями в списки, к прохождению профилактических мероприятий, в том числе организуют их индивидуальное информирование (посредством почтовой связи, по телефону, используя смс-оповещение и иными современными способами коммуникации),  о возможности прохождения профилактических мероприятий, включая диспансеризацию,  в медицинской организации, к которой они прикреплены.

Напомним, диспансеризация проводится абсолютно бесплатно в поликлинике по месту прикрепления один раз в 3 года. В 2017 году её могут  пройти лица, достигшие следующих возрастов: 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48, 51, 54, 57, 60, 63, 66, 69, 72, 75, 78, 81, 84, 87, 90, 93, 96 и 99 лет. Им предстоит пройти комплекс мероприятий, в числе которых – медицинский осмотр врачами нескольких специальностей с применением необходимых методов обследования.

Диспансеризацию могут пройти как работающие, так и  неработающие граждане, а также обучающиеся в образовательных организациях по очной форме.

Для ряда категорий граждан диспансеризация проводится ежегодно: для инвалидов Великой Отечественной войны, инвалидов боевых действий, участников Великой Отечественной войны, ставших инвалидами; награждённых знаком «Жителю блокадного Ленинграда», признанных инвалидами; бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период  Второй мировой войны, признанных инвалидами.

По итогам диспансеризации медицинские специалисты определяют гражданину группу здоровья, назначают необходимые профилактические, лечебные, реабилитационные и оздоровительные мероприятия, а также проводят профилактические консультирования и оформляют «паспорт здоровья».

На всякий случай

Смолянам следует помнить о том, что в случае возникновения проблем при получении медицинской помощи в медицинских организациях системы ОМС Смоленской области или поступления предложений об оплате за оказание медицинских услуг необходимо  обращаться:

 – к страховому представителю в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам или вашему ребёнку полис ОМС и таким образом взявшую на себя ответственность по защите ваших прав.

Адреса и телефоны страховых организаций:

  • Филиал ООО «РГС-Медицина-«Росгосстрах-Смоленск-Медицина»,
    г. Смоленск, ул. Памфилова, 5, 35-83-14, 35-83-15
  • Смоленский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г. Смоленск, ул. Урицкого, д. 17а, 25-03-56, 25-03-57
  • Филиал АО «МАКС-М» в г. Смоленске, Смоленск, пер. Ульянова, 9, 38-55-23,
    38-55-26
  • Филиал «Смоленский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», г. Смоленск, ул. Нарвская, 19а, 64-21-75

Кроме этого, застрахованные граждане могут обратиться:

– к должностному лицу медицинского учреждения (к главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе или заведующему отделением), в чью компетенцию входит обеспечение бесплатного предоставления застрахованному по ОМС лицу медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

– в департамент Смоленской области по здравоохранению,  (г. Смоленск, пл. Ленина, 1, круглосуточная «горячая линия» по вопросам оказания медицинской помощи, в том числе по вопросам лекарственного обеспечения, тел. 38-06-38);

– в Территориальный фонд ОМС
(г. Смоленск, Чуриловский тупик, д. 2, отдел экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных, тел.: 30-48-72, 30-48-73).

Кроме указанных выше номеров телефонов, обращения граждан принимаются по бесплатному телефонному номеру контакт-центра в сфере ОМС Смоленской области 8-800-707-18-86 с 9:00 до 18:00 в рабочие дни в режиме работы оператора, с 18:00 до 9:00, а также в выходные и праздничные дни круглосуточно – в режиме электронного секретаря.

Подробную информацию о системе ОМС Смоленской области можно найти на сайте территориального фонда ОМС Смоленской области: www.smolfoms.ru, e-mail: sofoms@sci.mail.ru. 

На правах рекламы

Традиции, профессионализм и новые технологии
Профессионализм и ответственность

Rambler's Top100